ชื่อ-นามสกุล*

เลขที่บัตรประชาชน*

ที่อยู่*

เบอร์โทรศัพท์*

รับรองการมีชีวิต*

 กรณีมาด้วยตนเอง

 กรณีมอบอำนาจให้ผู้อื่นมาแสดงตน

คำนำหน้าชื่อ*

 นาย  นาง  นางสาว

ชื่อ-นามสกุล*

เลขที่บัตรประชาชน*

อายุ*

ที่อยู่*

เบอร์โทรศัพท์*

เป็นผู้รับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ*

 ผู้สูงอายุ

 ผู้พิการ

 ผู้ป่วยเอดส์

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพ*

 ผู้สูงอายุ

 ผู้พิการ

 ผู้ป่วยเอดส์

ไม่ความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพ*

 ไม่ประสงค์ขอรับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพฯ

ช่องทางการรับเงิน*

 รับเงินสดด้วยตัวเอง

 โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารผู้มีสิทธิ์ 

 รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์

บัญชีธนาคาร*

สาขา*

บัญชีเลขที่*

ชื่อบัญชี*