คำนำหน้าชื่อ *

 นาย   นาง   นางสาว

ชื่อ-นามสกุล *

เบอร์โทรศัพท์ *

ตัวอย่าง: 08xxxxxxxx

ที่อยู่ผู้แจ้ง (ถ้ามี)

สถานที่/จุดที่พบขยะตกค้าง *

ประเภทขยะที่ตกค้าง *

-- เลือก --ขยะทั่วไปขยะรีไซเคิลขยะอินทรีย์/เศษอาหารขยะชิ้นใหญ่ (เฟอร์นิเจอร์/ที่นอน)กิ่งไม้/เศษวัสดุสวนอื่นๆ

ปริมาณโดยประมาณ *

-- เลือก --น้อย (1-2 ถุง)ปานกลาง (3-5 ถุง)มาก (มากกว่า 5 ถุง/เป็นกอง)ขยะชิ้นใหญ่ 1-2 ชิ้นขยะชิ้นใหญ่หลายชิ้น

วันที่พบขยะตกค้าง *

ความเร่งด่วน *

-- เลือก --เร่งด่วนมาก (ส่งกลิ่น/กีดขวาง/เสี่ยงโรค)เร่งด่วน (ควรจัดเก็บเร็ว)ปานกลางทั่วไป

จุดสังเกต/สถานที่ใกล้เคียง

ช่วงเวลาที่สะดวกให้ติดต่อ

-- เลือก --08:30-12:0013:00-16:30ติดต่อได้ทุกเวลา